المعلومات المطلوبة
- اللقب (السيد أو السيدة)
- الاسم الكامل
- رقم البطاقة الوطنية
- تاريخ الازدياد
- مكان الازدياد
- العنوان
- نص التصريح
- الجهة التي سيُقدّم إليها (اختياري)
- مكان التحرير
يجب تصحيح الإمضاء لدى المصالح المختصة بعد الطباعة.
هذا نموذج قياسي، راجِعه وتأكّد منه لدى الإدارة المعنية.