المعلومات المطلوبة
- معلوماتك (اللقب، الاسم، البطاقة الوطنية، العنوان)
- صفتك: الأب أو الأم أو النائب الشرعي
- معلومات القاصر (الاسم، تاريخ ومكان الازدياد)
- نوع الإذن والوجهة
- تاريخ البداية والنهاية
- المرافق (اختياري)
- مكان التحرير
يجب تصحيح الإمضاء لدى المصالح المختصة بعد الطباعة.
هذا نموذج قياسي، راجِعه وتأكّد منه لدى الإدارة المعنية.